Vul onderstaande pagina’s zo volledig mogelijk in. Bij twijfel of als je niet weet wt de symptoom inhoudt, kruis je deze niet aan.

Het kan zijn dat enkele symptomen vaker voorkomen in de lijst. Mocht je last hebben van een symptoom welke vaker voorkomt, kruis deze dan ook meerdere malen aan. Dit is nodig om een goede analyse te kunnen doen. Sommige symptomen komen bij meerdere disbalansen voor, en de relatie met andere symptomen bepaalt uiteindelijk welke disbalans er nu werkelijk aanwezig is.